De una parte, Carolina Bravo, Psicóloga Clínica, con Núm. Col. M-29275, y de otra parte D/Dª ……………………………………………………………….. , con DNI …………………………………. (el/la paciente), declaran:
- Que el paciente, ha decidido trasmitir información confidencial y personal dentro del marco de la terapia psicológica.
- Que el paciente, acepta llevar a cabo la terapia vía on line y que entiende el carácter privado de la información que del psicólogo reciba.
El paciente manifiesta su conformidad con los términos siguientes:
PRIMERO: El paciente reside fuera de la comunidad de Madrid y/o existen problemas de accesibilidad que hacen imposible asistir presencialmente a las sesiones terapéuticas. O bien, ha elegido esta modalidad terapéutica libremente, conociendo la posibilidad de elegir la opción presencial con la misma psicóloga, u otro profesional.
SEGUNDO: Las partes se obligan a no divulgar a terceros la “información confidencial” que reciban de la otra, ya sea de forma oral, visual, escrita o grabada. De lo que se desprende que el paciente se compromete a no grabar, ni divulgar en cualquiera de los formatos existentes ni futuros, ninguna información contenida en las sesiones.
TERCERO: El paciente se compromete a asistir a la sesión solo. A no ser que, por indicación terapéutica tenga que ser acompañado de otra u otras personas.
CUARTO: El paciente se obliga a tomar las precauciones necesarias y apropiadas para mantener la confidencialidad de la información intercambiada en la sesión.
QUINTO: El paciente está de acuerdo en que la información que reciba de la psicóloga es y seguirá siendo propiedad de Carolina Bravo y, por tanto, se compromete a usarla únicamente en el marco terapéutico y/o para el propósito que la psicóloga autorice. Acepta además, que este acuerdo tendrá duración indefinida desde su firma.
SEXTO: Paciente y psicóloga, convienen que, en caso de que la parte receptora incumpla parcial o totalmente con las obligaciones derivadas de este acuerdo, el paciente será responsable de los daños y perjuicios que dicho incumplimiento ocasionara a Carolina Bravo.
Y, en prueba de conformidad, firman el presente acuerdo en el lugar y fecha citados.
Firmado en ………………………………………… a …………. de ………………………………. de 202…